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quinta-feira, 29 de Julho de 2010
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Dados Segurado
Dados 1º Terceiro
Dados 2º Terceiro
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Dados Acidente
Marcação Peritagem
Anexar Documento
Dados Segurado
Nome Completo
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Data Nascimento
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(dd-mm-aaaa)
Bilhete Identidade Nº
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Nº Contribuinte
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Contacto
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Veículo
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Modelo
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Matrícula
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Nº de Apólice
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Dados 1º Terceiro
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Nº Contribuinte
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Morada
Veículo
Marca
Modelo
Matrícula
Companhia de Seguros
Nº de Apólice
Dados 2º Terceiro
Nome Completo
Bilhete Identidade Nº
Nº Contribuinte
Contacto
Telefone
Email
Morada
Veículo
Marca
Modelo
Matrícula
Companhia de Seguros
Nº de Apólice
Dados 3º Terceiro
Nome Completo
Bilhete Identidade Nº
Nº Contribuinte
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Telefone
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Morada
Veículo
Marca
Modelo
Matrícula
Companhia de Seguros
Nº de Apólice
Dados do Acidente
Data
*
(dd-mm-aaaa)
Hora
(hh:mm)
Local
Estrada/Rua
*
Localidade
*
Concelho
*
Houve Feridos
Sim
Não
Nº Veículos Envolvidos
*
Danos Visíveis
*
Houve Intervenção das Autoridades
Sim
Não
Posto/Brigada/Esquadra
Identificação de Eventuais Testemunhas
Pode dar-nos a sua versão do acidente
*
O Veículo está em situação de
Imobilizado
Em Circulação
Marcação de Peritagem
Oficina Reparadora
Recomendada
Outra
Nome
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Morada
Localidade
Código Postal
Telefone
Data pretendida para a peritagem
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(dd-mm-aaaa)
Anexar Documento
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